様式第3号(第6条関係)
防災資機材等整備補助金交付申請書
年　　月　　日　　

　三郷市長　あて

自主防災組織名　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　(　　)　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）

　防災資機材等整備補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　防災資機材等整備の計画
　	品名	規格（修繕内容）	数量	単価	金額	
防災資機材等の購入	　	　	　	　	　	
防災資機材等の修繕						
合計	―	―	　	―	　	
交付申請額	(100円未満切捨て)	　	
整備予定年月日	年　　　　月　　　　日	
3　添付書類　(1)　防災資機材等整備の見積書
　　　　　　 (2)　防災資機材等設置(保管)場所案内図