様式第9号(第9条関係)
防災資機材等整備補助金実績報告書
年　　月　　日　　

　三郷市長　あて

自主防災組織名　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　(　　)　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　  　
（署名又は記名押印）

　　　　　年　　月　　日付け三危収第　　　号で補助金の交付決定通知を受けた防災資機材等整備の事業が完了したので、次のとおり報告します。

記
　	品名	規格（修繕内容）	数量	単価	金額	
防災資機材等の購入	　	　	　	　	　	
防災資機材等の修繕						
合計	―	―	　	―	　	
整備年月日	年　　　　月　　　　日	
立会者職氏名	　	検査員職氏名	　	
※　添付書類　(1)　領収書(写し)
　　　　　　　(2)　補助事業により整備した防災資機材等の保管又は配置場所を明らかにした書類
　　　　　　　(3)　整備資機材の写真(自主防災会名が確認できるもの)