様式第8号(第8条関係)

三郷市自主防災組織補助金請求書
年　　月　　日　　
　三郷市長　あて
自主防災組織名　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　(　　)　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）　

　　　　　年　　月　　日付け三危収第　　　号で交付決定された補助金について下記のとおり請求します。

記

1　補助金対象区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　補助金請求金額　　　￥　　　　　　　　　　　　円
3　振り込み先
金融機関名	　	支店名	　	
口座種目	当座・普通	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ
口座名義		

注１： 通帳の口座名義とフリガナが分かる箇所をコピーして添付してください。
また、通帳の記載どおりの口座名義をご記入ください。
名義の省略や、記載のない語句の付け足しは、なさらないでください。
注２：本人確認書類を確認させていただく場合があります。